一、规范病历书写的法律意义（论文文献综述）
孙东东[1]（2021）在《《民法典》医疗损害责任立法变化的学习与应用》文中认为《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）已于2021年1月1日实施。《民法典》中涉及临床医学诊疗工作法律规范以及法律责任除对《侵权责任法》"医疗损害责任"部分关键内容进行了修订外,大部分沿用原有规定。为了使医疗机构的管理者、医务人员全面了解《民法典》的有关规定及其临床应用,本文分10个部分进行全面系统解读。
曾文博[2]（2021）在《临床视域下医疗过错与医疗损害原因力研究》文中提出背景:在医疗损害责任纠纷领域,法官作为“不懂医”的裁判者,需要借助具有专门知识的医学专家的“鉴定意见”来进行“辅助裁判”。然而在医疗损鉴定中尚存医疗过错标准不明,原因力大小认定依据不足,鉴定意见书表述与书写不规范等问题,以致医患双方对鉴定意见争议较大,医疗纠纷难以妥善解决。目的:基于医疗损害鉴定意见在医疗损害责任纠纷案件中的举足轻重的地位与作用,特别是医疗损害鉴定中对医疗机构是否存在过错?过错与损害后果之间是否具有因果关系?以及原因力大小等核心鉴定内容对裁判的影响。本文将从医疗过错标准,医疗损害原因力入手,以期提升鉴定意见的质量,增加鉴定意见的客观性,减少和避免鉴定的主观性,合理解决医疗损害责任纠纷,保护医患双方合法权益。方法:通过中国裁判文书网,共收集674例与急性心肌梗死相关案例,通过筛选,最终得到有效案例288例。从临床视角将医疗过错分为医疗技术过错、病历过错以及告知过错三个部分。通过实证研究、文献分析等探究医疗过错判断标准。并利用Logistic有序多分类回归分析方法,对医疗过错原因力进行分析。结果:在医疗过错上,法律法规、规章制度、诊疗技术规范、操作规程、临床指南可以用做医疗技术过错的判断依据。临床路径作为过错标准值得商榷。而专家共识及专家意见、医学教科书、药物说明书不能作为医疗过错的判断依据。在过错判断时,还需结合“合理性”判断。在病历过错的判断中,以是否违反法律法规、是否对医疗行为是否造成实质影响作为判断依据。病历过错存在《民法典》第1222条第2款和第3款规定的情形,则推定医疗过错存在。在对医疗告知过错的判断中,以是否违反法律法规、是否影响患者对医疗行为的理解和对医疗行为的选择作为判断依据。在医疗损害原因力方面,检查不当、检查结果处理不当、病情评估不当、病情观察不当、护理不当对原因力没有显着性差异（P>0.05）。诊断不当、治疗方案选择不当、治疗措施不当、病情变化处理、告知过错、医疗产品使用不当、病历过错、医院管理不当等因素对原因力具有显着影响（P<0.05）。病历过错的原因力,可以更进一步分为原因力无法判断、完全无原因力以及原因力待定等三种情况。告知过错的原因力,存在不具有原因力与原因力待定两种情况。结论:医疗技术过错可以法律法规、规章制度、诊疗技术规范、操作规程、临床指南作为判断依据,并结合“合理性”判断。在病历过错的判断中,以是否违反法律法规、是否对医疗行为是否造成实质影响作为判断依据。病历过错存在《民法典》第1222条第2款和第3款规定的情形,则推定医疗过错存在。在对医疗告知过错的判断中,以是否违反法律法规、是否影响患者对医疗行为的理解和对医疗行为的选择作为判断依据。诊断不当、治疗方案选择不当、治疗措施不当、病情变化处理不当、医疗产品使用不当、医院管理会使原因力往更高等级认定。病历过错通过影响医疗行为对原因力的产生影响,其原因力根据医疗行为的原因力来判断。告知过错通过影响患者的选择,从而影响实际医疗行为对原因力产生影响。对医疗过错与原因力的判断属于对医患双方争议的“事实判断”,对此,审判人员应结合案件具体情况及对鉴定意见的全面考察,对“事实判断”进行“法律再判断”,以此杜绝“以鉴代审”错误情形出现。
周贝贝[3]（2020）在《证据法视域下病历书写法律风险研究》文中研究说明通过医疗机构篡改病历导致败诉的一个典型案例,详细阐述了病历的证据属性。从病历客观性、关联性以及合法性的角度分析病历书写缺陷的法律风险,提出病历书写法律风险的防范措施,包括规范病历书写,保证病历的客观性;健全病案保管制度,保持病历的完整性;强化医务人员法律意识,维护病历的合法性。
俞健春[4]（2020）在《电子病历证据真实性认定研究》文中提出病历记录着医疗机构诊疗行为的全过程,具有重要的证据价值。电子病历是病历的电子化形式,属于电子数据证据的种类之一,但在医疗纠纷中作为证据使用存在一定的困难,主要是难以确定其真实性,进而不能实现电子病历的证据价值。因此,笔者选择进一步深入研究电子病历证据真实性认定,以期针对现行司法困境提出切实可行的解决方案。本文首先通过分析两则案例提出问题,然后介绍电子病历定义特点、电子病历的证据价值和证据种类,接着深入分析其存在的四个主要问题——电子病历真实性认定主体不清、伪造篡改电子病历的举证责任分配不当、电子病历真实性认定标准模糊电子病历封存制度存在缺陷,进而针对问题提出相应的完善建议。电子病历真实性认定主体方面,由于病历决定性证据作用,导致法院审判权与司法鉴定机构鉴定权发生冲突,笔者借鉴中国台湾地区学者意见提出程序性审查。电子病历真实性认定标准方面,围绕“修改”、“内容错误或矛盾”所引发的伪造篡改与合理修改电子病历难区分、合理解释标准模糊问题进行论述,并结合《病历书写基本规范》、《纪要》相关规定及案例中所体现的医学逻辑常识等加以区分明确。伪造篡改电子病历的举证责任分配方面,从法的公平性和《侵权责任法》相关规定来论述医疗损害赔偿案件中患者举证困难原因之一在于举证责任分配不当,从而提出引入举证责任缓和规则。电子病历封存方面,论述了主体特殊性、方法不规范和启动期限不明确三个主要问题,在参考现行相关法律规定、技术和实际情况的基础上提出了具体建议,如封存程序引入公证机构、采用区块链封存技术、医患双方封存时限分别为48、24小时,从而进一步保障了电子病历的真实性。
杨玉营[5]（2020）在《重组发展下医院病案管理的改进与优化 ——基于二级医院评审与三级医院筹建的研究》文中进行了进一步梳理随着我国社会经济水平的不断提升,国家在医疗卫生方面获得了卓越的发展及进步,以及人们的法律意识不断的提升,对病案的需求逐渐的提高,不论是从病历归档的时效性,还是病案的质量,又或者是病案的复印、借阅都提出了更高的要求。在医院重组的过程中发现被重组院区与现有院区在病案管理上存在的差别,汇集两个院区的力量互相学习不断的提升,创建更优化的病案管理方式,为三级医院的筹建工作打下结实的基础。病案主要是用来记录患者的病史、患病时间、治疗情况及医嘱等详细医疗资料,病案的品质是体现医院单位科研技术、医疗水平、教学质量及管理工作的关键性依据,病历回收管理作为病案管理工作的第一步,也是其最基础的环节管理,其工作情况的好坏,对报表的失效、精准度和可靠性有着直接的影响。高质量的病案才能提炼出有价值的数据,供领导者参考和利用。目的:本研究主要通过对2017年7月-2019年6月两年期间病历回收时效性以及病历回收质量进行对比分析,以《二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则及指标为基础,以《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》实施细则及指标为要求,通过调查分析影响病历回收率以及病历回收质量的因素,以寻求有效的提高病历回收率和病历回收的质量的方法,后续将不断推广到病案管理的方方面面,以提升病案管理质量,为更好的快速的适应新院区的要求。方法:利用HIS系统中的病案管理系统,对南京市某二级医院从2018年7月到2019年6月一年时间里出院病人的病历回收时间进行了统计分析,对这一年时间里出院病人的病历按照《江苏省病历书写规范》以及《住院病历评分表》进行逐一审查,对各种指标进行分析,采用PDCA循环法、问卷调查法以及专家访谈法,对比分析采取PDCA循环前一年2017年7月-2018年6月的病历回收率及回收质量情况,通过SPSS20.0验证PDCA循环法可以有效的提升病历回收率及病历回收的质量。研究的具体方法包括:（1）对病案管理的回收和病案管理质量采用了PDCA循环的方法,逐渐提升病历回收率及病历回收质量。（2）文献复习法:在国内各大知名的搜索网站及文献数据库中,查阅、搜索国内外与病案品质管理及审核方法、成果有关的文献。（3）问卷调查法:对全院的住院医师、科室质控医师以及科室护士长和办公室护士进行问卷调查,下发130份问卷,回收123份有效问卷,住院医师49份,质控医师24份;护士长20份,办公护士30份。找出影响病历回收时效和病历质量的原因。（4）专家访谈法:对全院24个科室主任和大诊疗组的组长进行面对面的访谈,找出影响科室及时送交病历和病历质量的因素,以及需要科室主任及诊疗组组长及时沟通和解决的问题。结果:对比实施PDCA循环法前后病案回收率。结果发现,实施PDCA循环法前2017年7月至2018年6月平均病历3天回收率为41.18%,5天病历回收率为66.52%,7天病历回收率为78.20%,超7天的病历回收归档率为21.80%。实施后即2018年7月至2019年6月平均3天回收率为70.32%,5天病历回收率为88.87%,7天病历回收率为97.68%,仅有2.32%的病历超过7天回收。这实现了7天回收率达90%的目标,这为实现3个工作日归档率90%打下切实可行的基础。将实行PDCA循环法前与其之后的病历品质转变进行相应的比较,由2017年7月至2018年6月期间平均甲级病案率为76.50%到实施后一年平均甲级病案率为90.20%,乙级病案率由23.13%缩减为9.78%,丙级病案更为大大减少,由实施前的0.37%（77本）丙级病历减少为实施后0.02%（全年共5本）丙级病历。病历质量得到了较明显的提高。按照《住院病历评分表》进行评分,将病历主要含有首页、住院及出院记录、病程、检查、医嘱单和同意书几块,经过评分分析发现,病历的问题主要存在于病历首页、病程记录以及辅助检查和医嘱单三方面,这三方面占所有问题的80.42%。其中病历首页占37.02%,病程记录10.51%,医嘱及影响报告32.89%,其他问题只占所有问题的19.58%。结论:通过对比2017年7月至2018年6月期间与2018年7月至2019年6月期间病历的回收录以及病历回收的质量,发现PDCA循环法有利于提高病历回收录和病历质量。但距三级医院评审要求仍有较大差距,建议:进一步加强院内及院外的培训,不断提升医务人员的专业水平,尤其是思想认识,对病历重要性的认可;对工作方式进行革新,组建不断优化的质量管理班子,增强管理工作人员的热情及责任感;对工作所依据的机制进行相应的完善、确定相应的程序规范,分工明确,责任到人,奖罚分明,加大监管力度;外部信息设备的支持,根据各科室的要求不断的更新信息系统及硬件设备。
蒋兴国,金玉珍,刘瑛,丁凡[6]（2019）在《规范化的病历书写是培养合格住院医师的基石》文中研究说明分析住院医师规范化培训中不合格病历书写的原因并提出针对性对策与建议。回顾性分析2018年两届共29个专业住院医师规范化培训结业实践技能考核及住院医师与带教师资竞赛活动中病历书写的质量问题,并进行描述统计和原因分析。六大培训基地临床技能竞赛参赛住院医师72人,出科病历总合格率37.50%,平均分（57.3±24.1）,临床思维与决策总合格率6.94%,平均分（41.3±10.6）。通过强化规范意识、手写病历与电子病历结合、加强病历书写培训等措施改进病历书写质量。
王巧[7]（2019）在《重症监护病房护理记录的质量缺陷现况及影响因素的混合方法研究》文中提出研究目的本研究通过调查了解目前ICU护理记录的质量缺陷现况并针对质量缺陷的发生情况进一步探讨ICU护理记录质量缺陷的影响因素,从而为护理管理者提供护理文件质量管理的依据。研究方法1.通过文献回顾和德尔菲专家咨询法确定ICU护理记录的质量缺陷类型,结合质量缺陷类型运用小组讨论法制定调查工具,并采取便利抽样的方法选取某三甲医院重症监护病房2017年1月～3月运行的护理记录,调查其存在的质量缺陷并对质量问题进行汇总分析。2.采用质性研究中的现象学研究方法,用目的性抽样的方法选取2名ICU的护理管理者及现况调查中发生质量缺陷频次较高的12名ICU护士,针对质量缺陷的发生情况采用半结构式访谈法进行深入访谈收集资料,运用Colaizzi法分析资料并形成导致ICU护理记录质量缺陷发生的主要影响因素。研究结果1.本研究通过对677份ICU护理记录的调查结果显示,质量缺陷的发生频次为2042次,发生频次为2次的ICU护理记录单最多,为147份（21.71%）;ICU护理记录的每个构成模块均有质量缺陷的发生,其中时间点项目模块的缺陷发生频次最高,为1197次（58.62%）;质量缺陷涵盖了专家咨询法所确定的所有缺陷类型,包括:漏项、患者病情等方面记录不全、项目记录不完整、项目或记录等方面描述不准确、护理记录前后不一致、记录格式不正确、未使用医学术语、与医疗病历不一致、记录频次不符合要求、机械复制粘贴、标点、字符或符号有错误、未按实际时间记录、与实际不符,其中,项目记录不完整的发生频次最高,为 638 个（31.24%）。2.通过现况调查的量性研究的结果显示:护士的层级、职称、学历越高,ICU护理记录质量缺陷的发生频次越低,差异有统计学意义（P<0.05）;周末及节假日、夜班等时间段,ICU护理记录质量缺陷的发生频次较工作日、白班等时间段要高,差异有统计学意义（P<0.05）;另外,患者病情等方面记录不全、项目或记录等方面描述不准确、未使用医学术语这三类与疾病种类相关的缺陷类型的发生频次在ICU主要收治病种的护理记录中的发生频次较其它非主要病种要低,在低层级护士中发生的频次较高层级护士要高,差异有统计学意义（P<0.05）。3.通过深度访谈的质性研究的结果显示:人员方面的差异与不足、管理方面的不完善、环境设施方面的复杂性三个层面会影响ICU护理记录的质量。其中,人员因素主要涉及护士、医生、患者三个方面,主要包括护士的主观能动性、护士的工作能力、护士的年资及临床经验、护士的精力、护士的个体因素、医生医嘱的开立、医生对护理记录的态度、患者病情、医护、护患之间的沟通;管理因素主要涉及科室护理管理和医院护理管理两个层面,主要包括护理记录标准的制定及培训、护理记录质控的方法与力度、护理记录与护士评价奖惩的相关性、护士的配置、医辅人员的配置;环境设施因素主要涉及ICU的工作环境及设备系统方面,主要包括ICU的工作强度及负荷、媒体舆论导向、护理信息设备及系统。同时,导致不同的质量缺陷类型发生的主要影响因素会有所差异。其中,“项目记录不完整”的主要影响因素为科室护理管理层面的标准的制定和培训;“漏项”的主要影响因素为ICU工作负荷大不能随时记录、护士精力不足、患者依从性差及信息系统的不完善,等。研究结论ICU护理记录的质量缺陷发生频次较高,质量缺陷类型和覆盖面广泛,质量现况形式严峻,不容乐观,严重影响了 ICU的护理质量,更存在法律纠纷方面的隐患,应该引起护理管理者的高度关注。ICU护理记录质量现况的影响因素也很复杂,涉及人员、管理、环境设施三个层面;不同的质量缺陷类型其影响因素虽是多方面的,但影响程度会有所不同。作为护理管理者,在进行护理文件质量管理时,既要动员ICU护理记录的书写主体护士,也要协调ICU护理记录的所有利益相关者,如医生、患者、管理者及信息技术人员。通过ICU护理记录利益相关者的共同努力,在人员、管理及环境设施层面,尤其是在主要影响因素方面采取有针对性的措施,来降低其质量缺陷类型的发生,从而提高ICU护理记录的质量。
陈妍[8]（2019）在《广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及管理对策研究》文中进行了进一步梳理目的:通过对某新建三级公立医院住院病历质量现状的研究,分析该医院目前住院病历缺陷情况及病历质量纳入绩效考核后的管理干预效果,查找该医院管理上的薄弱环节,提出相应的改进建议和措施。方法:对广西某新建三级公立医院2018年10月至2019年3月开业半年来的住院病历进行抽样检查,在4767份住院病历总体中,以方便抽样的方法抽取各科室约70%的住院病历3340份作为研究样本。运用文献研究法梳理政策制度及国内外病历质量管理概况,以访谈法深入了解医院住院病历质量现状、病历缺陷产生的原因及管理建议等,并用数理统计法中的描述统计法分析医院住院病历质量整体情况、T检验做手术科室和非手术科室平均每份病历缺陷的差异性比较、卡方检验分析病历质量纳入绩效考核后的管理干预效果。结果:1.抽查病历共检查出住院病历缺陷数有2100项,平均每份病历缺陷数量是0.629项。检查住院病历的七大项内容都存在不同程度的问题,其中入院记录缺陷数量最多,有573项,平均每份病历缺陷数最0.172项,构成比27.286%;书写基本要求出现缺陷数量最少,有30项,平均每份病历缺陷数量0.009项,构成比1.429%。2018年10 月至2019年3月每月甲级病案率分别是 58.929%、61.194%、78.116%、87.464%、87.313%、87.850%。2.从各类专科平均每份病历缺陷数量来比较,重症医学科4.619项/份,外科科室0.894项/份,内科科室0.679项/份,妇产科科室0.284项/份,儿科科室0.212项/份。手术科室和非手术科室平均每份病历缺陷数量的T检验结果显示,t=-0.510,P>0.05,没有统计学差异。科室单独比较,平均每份病历缺陷最多的三个科室是重症医学科4.619项/份、心胸/颅脑外科4.200项/份、康复科2.157项/份。3.病历质量纳入绩效考核前后,甲级病历构成比的卡方检验结果为,χ2=103.567,且P<0.001,差异具有统计学意义,说明该管理措施起到提高住院病历质量的作用,病历质量纳入绩效考核后甲级病历明显增多。4.职能部门和临床科室人员访谈结果显示,该医院出现住院病历缺陷的原因主要与个人习惯和业务水平、病历系统、医院监管等有关,访谈人员提出的管理建议和对策是加强培训和管理、改善病历系统、职能部门与临床沟通、点评展示病历等。结论:该医院开业建设初期病历质量欠佳,经过绩效考核管理的干预,甲级病历数增多,甲级病案率提高,病历质量有所提高,住院病历书写越来越规范,但是要达到三级医院甲级病案率90%以上、无丙级病历的目标,还需要完善医院规章制度,加强绩效考核力度,加强环节病历监控,完善电子病历系统及模板,加强院科两级培训,提高医师的法律意识,让医师履行自身义务,并对住院病历质量持续改进。
何小菁[9]（2018）在《病历档案管理模式演进与发展研究》文中进行了进一步梳理病历档案是医务人员临床思维和经历智慧的结晶。病历档案管理发展无论在国外,还是国内已经具有较长的历史,我国现代病历档案管理历经近百年历史。归纳此近百年病历档案管理的发展历史,总结病历档案管理发展规律,对于掌握病历档案管理发展历史脉络,把握病历档案管理发展趋势,同时对于医疗卫生行政管理部门制定病历档案管理法律法规,医疗机构管理者和病历档案管理部门制定病历档案管理规定,医务人员重视病历产生与运行过程,以及具体到每个病历档案管理员开展病历档案工作、科学管理病历档案具有十分重要的意义。病历档案管理是医疗机构管理的组成部分。1921年北京协和医院建立我国现代病历档案管理史上的第一家病案室,开启我国集中统一管理病历档案的新篇章。依据档案管理理论,将病历档案管理划分为实体管理与信息管理两个主要部分。病历档案管理的演进与发展一直是围绕着病历档案实体管理与信息管理开展相关工作。作者将病历档案管理的主要内容与病历档案管理相关的特定事件相结合,首次将1921年至今的近百年病历档案管理历史划分为四个主要的阶段。历经百年的病历档案管理历史中,不变的是病历档案管理的客体,相对变化的病历档案管理的流程、内容和任务。管好病历档案、写好病历档案、建好病历档案和用好病历档案具有各自明确的病历档案管理内容,分别对应不同的管理阶段与管理模式。作者以病历档案管理内容的演进与发展为主线,结合信息管理发展阶段理论、档案管理理论、文件生命周期理论、全程管理理论、数据管理理论和档案模式管理理论,结合信息技术在病历档案管理工作中的实际运用情况,归纳出四个阶段对应的四类病历档案管理模式。论文主要对国内外病历档案管理研究成果进行梳理,论证研究的必要性,以及阐述涉及的研究方法、研究思路和研究意义等。作者在厘定病历档案、病历档案管理和病历档案管理模式概念的基础之上,明确病历档案管理模式定义,分析四个病历档案管理阶段的内容与病历档案管理模式之间的关系,以及阐述信息管理发展阶段理论、档案管理理论、文件生命周期理论、全程管理理论、数据管理理论和档案模式管理理论等理论在各个章节中的具体应用。作者将1921年至1981年期间的病历档案管理历史时期确定为病历档案实体管理阶段,此阶段通过收集、整理、鉴定、保管和供应等环节实现管好病历档案。建立病案室,医院实现对病历档案进行集中统一管理,为医院的医务人员可以提供病历档案实体。此阶段,病历档案管理的所有业务流程都是在病案室内进行。这一阶段病历档案管理的主要任务是通过对病历档案实体进行科学管理,实现管好病历档案。收集、整理、鉴定、保管和供应前后环节之间相互联系、相互影响,实现管好病历档案的实体管理模式,主要是为医疗机构内部医疗业务、科学研究等提供实体利用服务,体现为病历档案的备查、备考和凭证作用。病历档案实体管理无法对病历档案的形成过程进行有效的控制、管理,导致病历归档之后,发现病历档案内涵质量不高或存在缺陷时无法弥补。改革开放之后,我国医疗卫生事业得到了强劲发展,医疗业务增长提速,病历档案数量快速增加,利用病历档案的频率与质量要求也在不断提高。1982年卫生部从国家层面第一次颁布《全国医院工作条例》和《全国省地市综合性医院病案管理工作基本要求》分别从医院管理和病历档案管理两个层次对病历档案管理提出更高的要求。尤其是《全国省地市综合性医院病案管理工作基本要求》,将全程管理的理念运用于病历档案管理。这便要求病历档案管理部门需要在原有病历档案实体管理的基础之上,要走出病案室与临床业务部门进行交流、沟通,规划、指导、监督和协助医务人员写好病历。病历档案管理部门将病历档案管理职能前移到诊断治疗、检验检查和护理服务等病历运行阶段。病历档案管理部门的工作范围不再局限在病案室,工作流程需要在原有的收集、整理、鉴定、保管和供应的基础之上,超前到临床业务阶段,通过规划、指导、监督和协助等管理内容,控制病历的产生与运行,实现写好病历档案。写好病历档案纳入病历档案管理范畴,标志着病案档案管理正式进入全程管理模式阶段,规划、指导、监督和协助等成为病历档案管理不可或缺的内容。病历档案管理模式下,病历档案的利用范围也在不断扩展,医院之外的利用开始呈现上升趋势。2002年全国卫生信息化工作会议通过《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年》,同年卫生部印发《医院信息系统基本功能规范》,病历档案管理进入信息管理时代。病历档案信息管理借助于电子病历系统,成为深化卫生改革、卫生事业发展,以及病历档案管理的必然要求。随着我国医疗卫生事业不断发展,不仅病历档案数量增长加快,而且医疗、教学、科研和社会利用等都对病历档案信息管理提出了更高的要求。病历档案全程管理模式关注病历档案内涵为主的管理内容,但是仅关注全程管理病历档案已经不能适应新阶段的快速、及时响应病历档案信息需求;另外由于缺乏系统规划,以前所建的病历档案与医院信息系统之间,病历档案信息无法实时共享,形成了病历档案信息孤岛。病历档案管理的窘境,客观上需要病历档案管理部门寻求新的管理方法和信息技术改善病历档案信息孤岛现象。通过电子病历系统建好病历档案,便成为病历档案管理工作的新任务。病历档案管理需要在原有模式基础上,寻求新的解决方案。利用电子病历系统建好病历档案,可以为临床医疗服务、医院管理和社会各界快速、及时提供病历档案信息服务。同时,借助电子病历系统,采集、组织、存储、传递和利用病历档案信息,实现建好病历档案的病历档案信息管理模式,可以提高运行病历内涵质量,提高归档病历档案的管理效率,既可以满足病历档案实体管理要求又可以实现病历档案全程管理需求。随着2016年全国卫生与健康大会召开,以及《“健康中国2030”规划纲要》颁布,如何“用好病历档案”便成为病历档案管理部门需要解答的新问题。健康管理要求病历档案跨医疗机构共享,为居民全生命周期健康管理服务。利用病历档案的主体将不再局限于一个医疗机构、一个病人,而是需要将病历档案信息纳入人口健康信息平台,与公共卫生机构协同共建共享病历档案,产生的病历档案信息服务于居民全生命周期健康管理;病历档案的形式也不断拓展,由文本向图形、影像、音频、视频、多媒体、传感信号,从单系统数据向大数据转换,并且出现从一个医疗机构向多个医疗机构转换,从医疗机构向医疗机构与公共卫生机构协同转换;病历档案数据为全生命周期的预防、治疗、康复和自主健康管理一体化的健康管理提供信息服务。通过病历档案数据生产和挖掘,服务居民全生命周期健康管理,给病历档案管理带来了新的内容。病历档案数据不断丰富,病历档案管理精细至数据层面,病历档案数据管理的结果将会不断提升病历档案的知识价值。病历档案数据管理一方面会将管理的对象向组成病历档案信息的数据转移;另一方面会提升病历档案管理结果的价值,通过病历档案知识生产,充分挖掘病历档案的价值。作者对近百年的病历档案管理历史进行系统梳理,明确提出,可以依据典型事件划分病历档案管理阶段,且各个阶段对应不同的病历档案管理模式;每个病历档案管理发展阶段具有明确的管理内容。基于病历档案管理二元性特点,在理出管好、写好、建好、用好这一发展主线基础之上,进一步指出病历档案管理的空间范围逐渐扩大、作用越来越大,流程更加复杂,由实体管理不断向信息管理演进与发展的规律。病历档案管理模式演进与发展的内在发展动力是不断满足病历档案信息需求。作者关于病历档案管理演进与发展研究的成果,对于医疗卫生行政管理部门、医院管理者、医务人员和病历档案管理员掌握病历档案发展规律具有指导意义。
王祺,刘绍远,王能河,余琼华[10]（2018）在《医院病历书写规范价值与全程质量控制》文中提出探索与研究病历书写规范本体价值,实现价值从基础价值向医疗质量价值、再向社会价值的转移,践行病历规范书写与病案管理的质量全程控制,旨在提高医疗质量与效率、效益与效果。以价值论为主导,信息论、控制论为方法学基础,阐述医院病历书写规范价值及其实现价值的全程质量控制过程,构筑医院病历书写规范价值工程与全程质量控制体系,有效地证实病历书写规范与全程质量控制是实现与提高医疗质量的有效保障。
二、规范病历书写的法律意义（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、规范病历书写的法律意义（论文提纲范文）
（2）临床视域下医疗过错与医疗损害原因力研究（论文提纲范文）
| 缩略词表 |
| 中文摘要 |
| ABSTRACT |
| 第一部分 前言 |
| 1. 研究背景 |
| 2. 研究现状 |
| 3. 研究思路 |
| 4. 研究对象 |
| 5. 研究目的 |
| 第二部分 医疗过错与医疗损害原因力的统计分析 |
| 1. 资料来源与方法 |
| 2. 统计结果 |
| 第三部分 医疗过错与医疗损害原因力的分析讨论 |
| 1. 医疗技术过错判断依据的探讨 |
| 2. 病历过错的判断 |
| 3. 医疗告知过错的判断 |
| 4. 医疗损害原因力探讨 |
| 第四部分 措施建议 |
| 1. 细化医疗过错判断标准 |
| 2. 量化医疗损害原因力 |
| 3. 区分“事实判断”与“法律判断” |
| 结语 |
| 参考文献 |
| 综述 医疗过错标准与医疗损害原因力认定研究进展 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间获得的学术成果 |
| 致谢 |
（3）证据法视域下病历书写法律风险研究（论文提纲范文）
| 一、典型案例 |
| 二、法理分析 |
| （一）病历的概念 |
| （二）病历的证据属性 |
| （三）病历书写缺陷的法律风险 |
| 1．病历客观性欠缺的法律风险 |
| 2．病历关联性欠缺的法律风险 |
| 3．病历合法性欠缺的法律风险 |
| 三、病历书写法律风险的防范 |
| （一）规范病历书写行为，保证病历的客观性 |
| （二）健全病案保管制度，保证病历的完整性 |
| （三）强化医务人员法律意识，维护病历的合法性 |
| 四、总结 |
（4）电子病历证据真实性认定研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstrat |
| 一、绪论 |
| (一)研究目的和意义 |
| (二)国内外研究现状 |
| (三)研究方法和创新点 |
| 二、问题的提出 |
| (一)案件争议回顾及归纳分析 |
| (二)对案例的思考 |
| 三、电子病历证据真实性认定概述 |
| (一)电子病历的定义和特点 |
| (二)电子病历的证据价值和证据类型 |
| (三)电子病历真实性认定的法律要求 |
| 四、电子病历证据真实性认定存在的问题 |
| (一)电子病历真实性认定主体不清 |
| (二)伪造篡改电子病历的举证责任分配不当 |
| (三)电子病历真实性认定标准模糊 |
| (四)电子病历封存制度存在缺陷 |
| 五、电子病历证据真实性认定的完善建议 |
| (一)确定电子病历真实性认定的适格主体 |
| (二)完善伪造篡改电子病历举证责任分配规则 |
| (三)明确电子病历真实性认定的标准 |
| (四)完善电子病历封存制度 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
（5）重组发展下医院病案管理的改进与优化 ——基于二级医院评审与三级医院筹建的研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 第一章 绪论 |
| 1.1 背景 |
| 1.2 研究目的与意义 |
| 1.3 研究内容 |
| 1.4 本研究相关概念的界定 |
| 第二章 资料来源与方法 |
| 2.1 资料来源 |
| 2.2 研究方法 |
| 2.3 技术路线图 |
| 2.4 PDCA循环具体实施步骤 |
| 第三章 结果与分析 |
| 3.1 病历回收归档情况 |
| 3.2 病案回收质量 |
| 3.3 病案管理的主要问题与挑战 |
| 3.4 工作优化改进与发展展望 |
| 第四章 讨论与建议 |
| 4.1 病历回收改进措施 |
| 4.2 病案回收质量改进措施 |
| 4.3 病案管理持续改进的建议 |
| 第五章 创新与不足 |
| 5.1 创新 |
| 5.2 不足 |
| 参考文献 |
| 文献综述 病案管理研究综述 |
| 参考文献 |
| 作者简介 |
| 致谢 |
| 附件 |
| 附件1:医院病案管理的改进与优化问卷调查问卷 |
| 附件2:住院病历质量评分表 |
| 附件3:病历回收归档制度 |
（6）规范化的病历书写是培养合格住院医师的基石（论文提纲范文）
| 1 存在问题与产生根源 |
| 1.1 存在问题 |
| 1.1.1 住院病历书写数量不足、质量不高 |
| 1.1.2 技能竞赛出科病历合格率低 |
| 1.1.3 住院病历表述不统一造成认识上的偏差 |
| 1.2 问题根源 |
| 1.2.1 住院病历书写要求及内容不规范 |
| 1.2.2 住院病历的书写要求及内容不完整 |
| 1.2.3 住院病历贯穿的临床思维与决策环节割裂 |
| 1.2.4电子病历冲击了纸质病历的书写培养 |
| 1.3 病历书写未作为履行法律文书责任的强制性规范 |
| 2 基于存在问题的思考 |
| 2.1 必须反复强化病历技术与法律双重规范的责任意识 |
| 2.1.1病历是医疗活动信息的主要载体 |
| 2.1.2 病历的相关定义是病历书写的总规范 |
| 2.1.3病历书写的六项准则是指导病历书写的新标准 |
| 2.2 必须把住院病历书写内容及要求作为住院病历书写的行动指南和临床思维与决策能力培训的抓手 |
| 2.2.1病程记录是强化住院病历书写培训与实践的核心 |
| 2.2.2 将病程记录行为与知情同意行为作为病历书写的强制性规范[6] |
| 2.2.3 把“首次病程记录”的书写作为培养临床思维与决策能力抓手 |
| 2.3 存在问题的顽固性和反复性决定了纠正问题的困难性 |
| 2.3.1 终末病历质量缺陷问题不容忽视 |
| 2.3.2 医疗机构承担赔偿责任的过错行为的教训须吸取 |
| 3 改善住院医师病历书写的整改措施 |
| 3.1 以中华人民共和国《侵权责任法》为准绳[12]，其他相关法律法规为补充 |
| 3.2 强化技术与法律双重规范意识，系统开展《病例书写基本规范》培训 |
| 3.3 手写病历与电子病历双轨并行，强制执行《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》规定的数量与质量标准 |
| 3.4提高带教师资带教水平与责任心，加强对住院医师病历书写的修改与辅导 |
| 3.5 以住院病历书写为抓手，系统开展临床思维与决策训练 |
| 3.6 定期与专项督导检查相结合，评比与奖惩相结合 |
（7）重症监护病房护理记录的质量缺陷现况及影响因素的混合方法研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 第一章 文献综述 |
| 一、ICU护理记录 |
| (一) 护理记录的重要意义 |
| (二) ICU护理记录的发展阶段 |
| 二、ICU护理记录质量现况的研究进展 |
| (一) 护理文书的质量评价 |
| (二) ICU护理记录存在的质量问题 |
| (三) ICU护理记录潜在的护理风险 |
| 三、ICU护理记录质量影响因素的研究进展 |
| (一) 护士方面 |
| (二) 护理管理方面 |
| (三) 其他方面 |
| 四、ICU护理记录质量控制的研究进展 |
| (一) 质量控制的意义 |
| (二) 质量控制的方法 |
| 参考文献 |
| 第二章 前言 |
| 一、研究背景 |
| 二、研究的目的和意义 |
| 三、研究方法 |
| 四、相关概念 |
| 五、技术路线 |
| 第三章 质量现况调查工具的制定 |
| 一、研究目的 |
| 二、研究内容及结果 |
| (一) 德尔菲专家咨询法确定质量缺陷类型 |
| (二) 现况调查表的制定及标准的细化 |
| 第四章 ICU护理记录的质量缺陷现况调查 |
| 一、研究目的 |
| 二、研究内容 |
| 三、研究结果 |
| 四、讨论 |
| 第五章 ICU护理记录质量影响因素的研究 |
| 一、研究目的 |
| 二、研究对象与方法 |
| (一) 研究对象 |
| (二) 研究方法 |
| 三、研究结果 |
| 四、讨论 |
| 第六章 结论与建议 |
| 一、结论 |
| 二、本研究的创新性 |
| 三、本研究的局限 |
| 四、今后继续研究的方向 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 附录 |
| 附录1: ICU护理记录质量缺陷类型专家咨询问卷 |
| 附录2: ICU护理记录检查问题登记表 |
| 附录3: ICU护理记录书写标准 |
| 附录4: 访谈提纲 |
| 研究生在读期间主要研究成果 |
（8）广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及管理对策研究（论文提纲范文）
| 个人简历 |
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 1.前言 |
| 1.1 研究背景 |
| 1.2 研究目的 |
| 1.3 研究意义 |
| 1.4 相关概念界定 |
| 2.研究对象与方法 |
| 2.1 资料来源 |
| 2.2 研究对象 |
| 2.3 研究内容 |
| 2.4 研究方法 |
| 2.5 质量控制 |
| 3.结果 |
| 3.1 医院住院病历质量总体情况 |
| 3.2 病历书写主要缺陷 |
| 3.3 各类别科室住院病历缺陷情况 |
| 3.4 病历质量纳入绩效考核后干预效果分析 |
| 3.5 医务人员关于住院病历质量现状及管理对策的访谈结果 |
| 4.讨论 |
| 4.1 某新建医院住院病历质量整体分析 |
| 4.2 某新建医院不同专科住院病历质量有差异 |
| 4.3 纳入绩效考核后病历质量提高 |
| 4.4 访谈医务人员关于住院病历质量现状及管理的分析 |
| 4.5 某新建医院住院病历质量管理薄弱环节 |
| 4.6 提高某新建医院住院病历质量的有效对策 |
| 5.全文总结 |
| 5.1 小结 |
| 5.2 特色与创新性 |
| 5.3 不足与局限性 |
| 参考文献 |
| 6.附录 |
| 7.综述 |
| 参考文献 |
| 8.致谢 |
| 9.攻读硕士学位期间发表的学术论文 |
（9）病历档案管理模式演进与发展研究（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 第一章 绪论 |
| 1.1 研究背景和选题意义 |
| 1.1.1 研究背景 |
| 1.1.2 研究目的 |
| 1.1.3 研究意义 |
| 1.2 国内外研究现状及述评 |
| 1.2.1 国内研究现状 |
| 1.2.2 国外研究现状 |
| 1.2.3 国内外研究述评 |
| 1.3 研究内容 |
| 1.4 研究思路和方法 |
| 1.4.1 研究思路 |
| 1.4.2 研究方法 |
| 1.5 创新之处 |
| 第二章 相关概念及理论基础 |
| 2.1 相关概念 |
| 2.1.1 病历档案 |
| 2.1.2 病历档案管理 |
| 2.1.3 病历档案管理模式 |
| 2.2 理论基础 |
| 2.2.1 档案管理理论 |
| 2.2.2 文件生命周期理论 |
| 2.2.3 全程管理理论 |
| 2.2.4 数据管理理论 |
| 2.2.5 信息管理发展阶段理论 |
| 2.2.6 档案管理模式理论 |
| 第三章 病历档案实体管理模式(1921-1981) |
| 3.1 建立病案室标志进入病历档案实体管理阶段 |
| 3.2 病历档案实体管理阶段的主要内容 |
| 3.2.1 收集 |
| 3.2.2 整理 |
| 3.2.3 鉴定 |
| 3.2.4 保管 |
| 3.2.5 供应 |
| 3.3 病历档案实体管理模式的分析 |
| 3.3.1 病历档案实体管理模式的定义 |
| 3.3.2 病历档案实体管理模式的特点 |
| 3.3.3 病历档案实体管理模式的不足 |
| 3.4 本章结语 |
| 第四章 病历档案全程管理模式(1982-2001) |
| 4.1 两个文件标志进入病历档案全程管理阶段 |
| 4.2 病历档案全程管理阶段的主要内容 |
| 4.2.1 规划 |
| 4.2.2 指导 |
| 4.2.3 监督 |
| 4.2.4 协助 |
| 4.3 病历档案全程管理模式的分析 |
| 4.3.1 病历档案全程管理模式的定义 |
| 4.3.2 病历档案全程管理模式的特点 |
| 4.3.3 病历档案全程管理模式的不足 |
| 4.4 本章结语 |
| 第五章 病历档案信息管理模式(2002-2015) |
| 5.1 一个纲要标志进入病历档案信息管理阶段 |
| 5.1.1 《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年》要求建好电子病历系统 |
| 5.1.2 电子病历系统的四个发展阶段 |
| 5.1.3 电子病历系统数据库的类型 |
| 5.1.4 建设电子病历系统的目标与任务 |
| 5.1.5 电子病历系统的三类功能 |
| 5.1.6 电子病历系统应具备的条件 |
| 5.1.7 病历档案信息化管理带来的变革 |
| 5.2 病历档案信息管理阶段的主要内容 |
| 5.2.1 采集 |
| 5.2.2 组织 |
| 5.2.3 存储 |
| 5.2.4 传递 |
| 5.2.5 利用 |
| 5.3 病历档案信息管理模式的分析 |
| 5.3.1 病历档案信息管理模式的定义 |
| 5.3.2 病历档案信息管理模式的特点 |
| 5.3.3 病历档案信息管理模式的不足 |
| 5.4 本章结语 |
| 第六章 病历档案数据管理模式(2016—) |
| 6.1 进入病历档案数据管理阶段的两个标志性事件 |
| 6.2 病历档案数据管理阶段的主要内容 |
| 6.2.1 数据生产 |
| 6.2.2 数据挖掘 |
| 6.3 病历档案数据管理模式的分析 |
| 6.3.1 病历档案数据管理模式的定义 |
| 6.3.2 病历档案数据管理模式的特点 |
| 6.4 本章结语 |
| 第七章 结论与展望 |
| 7.1 研究结论 |
| 7.1.1 病历档案信息需求与信息技术驱动病历档案管理模式演进与发展 |
| 7.1.2 随着病历档案管理模式演进与发展,病历档案管理内容不断丰富 |
| 7.1.3 随着病历档案管理模式演进与发展,病历档案管理能力不断提升 |
| 7.2 研究贡献 |
| 7.3 研究展望 |
| 7.3.1 研究不足 |
| 7.3.2 研究展望 |
| 附件 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 攻读博士学位期间完成的科研成果 |
（10）医院病历书写规范价值与全程质量控制（论文提纲范文）
| 一、病历书写规范价值与价值工程体系 |
| 1. 基础价值———医疗病历书写规范建设与实践发展。 |
| 2. 核心价值———维护与保障医疗质量与安全。 |
| 3. 社会价值———医疗病历的法律与社会责任。 |
| 二、病历书写的全程质量控制系统 |
| 1. 病历质量控制与执行层单元控制点。 |
| 2. 病历质量评价与管理层多元控制区。 |
四、规范病历书写的法律意义（论文参考文献）
- [1]《民法典》医疗损害责任立法变化的学习与应用[J]. 孙东东. 中华医学杂志, 2021(19)
- [2]临床视域下医疗过错与医疗损害原因力研究[D]. 曾文博. 昆明医科大学, 2021(02)
- [3]证据法视域下病历书写法律风险研究[J]. 周贝贝. 中国卫生法制, 2020(05)
- [4]电子病历证据真实性认定研究[D]. 俞健春. 暨南大学, 2020(04)
- [5]重组发展下医院病案管理的改进与优化 ——基于二级医院评审与三级医院筹建的研究[D]. 杨玉营. 东南大学, 2020(01)
- [6]规范化的病历书写是培养合格住院医师的基石[J]. 蒋兴国,金玉珍,刘瑛,丁凡. 中国毕业后医学教育, 2019(06)
- [7]重症监护病房护理记录的质量缺陷现况及影响因素的混合方法研究[D]. 王巧. 北京中医药大学, 2019(09)
- [8]广西某新建三级公立医院住院病历质量现状及管理对策研究[D]. 陈妍. 广西医科大学, 2019(03)
- [9]病历档案管理模式演进与发展研究[D]. 何小菁. 南京大学, 2018(04)
- [10]医院病历书写规范价值与全程质量控制[J]. 王祺,刘绍远,王能河,余琼华. 锦州医科大学学报(社会科学版), 2018(04)
标签：电子病历论文; 医疗质量论文; 医疗过错司法鉴定论文; 法律论文; 档案管理员论文;